Работа медсестры с детьми дошкольного и школьного возраста имеет ряд особенностей, обусловленных спецификой организма ребенка и заболеваниями в этом возрасте, характером реагирования на госпитализацию. Это возлагает на медицинскую сестру, работающую в детском отделении, дополнительные обязанности.
В общении медсестры с больным можно выделить три этапа: I - знакомство, II - этап достаточно длительного общения и III - этап расставания.
При поступлении в отделение и на протяжении первых дней пребывания в стационаре в ряде случаев наблюдаются отклонения от обычного поведения ребенка, вплоть до появления патологических симптомов. Это связано с тем, что большинство детей не могут осознать необходимость госпитализации, особенно дошкольники, которые часто рассматривают свое пребывание в стационаре как наказание.
Первые впечатления, полученные ребенком при госпитализации, имеют значение не только для контакта с медперсоналом отделения, но и для здоровья пациента. Первый день в стационаре является самым трудным, поэтому встретить больного необходимо особенно приветливо и доброжелательно. Незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности и покинутости может стать причиной как временной, так и стойкой психологической травмы. Поэтому следует позаботиться о том, чтобы ребенок не чувствовал себя лишним и одиноким, он не должен ожидать, когда, наконец, на него обратят внимание.
Практически все больные не хотят находиться в одноместной палате. «Лежу один, как тигр в клетке» - это высказывание хорошо поясняет состояние ребенка в одиночестве. Дети плохо переносят перевод из одной палаты в другую, особенно из общей в одноместную. У больных могут отмечаться различные формы страха: возможность летального исхода, страх перед болезненными процедурами и осмотром врача, боязнь не найти себе друга в палате. Медсестра должна создавать положительную психологическую обстановку в отделении, которая способствовала бы быстрой адаптации к стационару, хорошему настроению, формированию активной установки на лечение. Для этого ей требуется много терпения, душевного тепла к детям. Внимательное отношение к просьбам и запросам ребенка (а зачастую и капризам) помогает детям быстрее привыкнуть к новым условиям. Вновь поступившего больного необходимо ознакомить с распорядком дня. Следует позаботиться о том, чтобы дети в палате приняли его дружелюбно и приветливо, сразу пригласили участвовать в играх, позволяющих отвлечься от грустных мыслей, связанных с пребыванием в стационаре, поскольку ребенок лишен привычных условий и заботливых материнских рук. Чтобы облегчить пребывание больного в отделении, необходимо рекомендовать родителям по возможности как можно дольше общаться с ребенком, объяснять каждую, даже обычную процедуру, организовать досуг детей, соблюдать лечебно-охранительный режим.
Раздражительность, капризность, нервозность ребенка требуют от медперсонала такта, особого контакта и психотерапевтического подхода к пациенту. Больным необходимо создать обстановку покоя и вселить веру в выздоровление. Порой следует указать родителям на необходимость организации дополнительных педагогических воздействий на малыша, особого внимания к нему в семье.
Очень важно доброжелательное отношение ко всем без исключения больным. Дети болезненно реагируют, когда сестра называет их по фамилии. Психологический вред наносят такие определения, как «больной с пороком» или «больной- ревматик». Недопустимо пренебрежительное отношение к ребенку, проявляющееся не только в словах, но и в поступках. Спор с больным всегда отражается на его самочувствии, психологическом состоянии и течении заболевания.
Особое внимание необходимо уделять детям, находящимся в одноместной палате. Медсестре следует чаще заходить к ним, вступая в разговор, найти интересующую ребенка тему. Уже одно то, что медсестра называет больного по имени, знает его любимую игрушку или книгу, является достаточным свидетельством ее внимательного и заботливого отношения. Ребенок должен знать и чувствовать, что медсестра всегда придет к нему на помощь. Во взаимоотношениях с детьми требуется предельная искренность, так как они остро чувствуют притворство и фальшь. Контакт и доверие являются краеугольным камнем взаимоотношений медсестры с больными.
Медсестра не должна проявлять равнодушие и незаинтересованность, в любой форме угрожать больным, давать советы относительно тех вопросов, по которым она не располагает нужными сведениями, разъяснять больным и их близким возможный исход заболевания, результаты исследования и проводимого лечения.
Весьма ответственным является этап выписки из больницы. Младшие дети могут по многу раз спрашивать, почему так долго не идет мама. Ребенка следует успокоить и объяснить, что родители обязательно заберут его домой. Необходимо обратить внимание на то, что в день выписки больного у товарищей по палате может ухудшиться настроение. Среди детей младшего возраста иногда возникают конфликты, вызванные тем, что ребенок, поступивший в стационар позже, выписывается раньше других. Таким детям нужно объяснить, что выписывают домой при выздоровлении, а не по сроку пребывания в больнице.
Порой в отделении встречаются самые драматические ситуации, требующие идеально тактичного и бережного отношения к маленьким пациентам и их родственникам. Разговаривая с родителями тяжелобольного ребенка, медсестра должна помнить, что перед ней люди очень взволнованные, обеспокоенные, не всегда адекватно реагирующие. В тех случаях, когда медицина оказывается бессильной, наступает самый тяжелый час в работе медицинской сестры и всего коллектива отделения. В это время нужно не только находиться с умирающим ребенком, но и не оставлять его близких. Старшие дети могут предчувствовать близкую смерть. Возраст и личность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реакций: появление депрессии, переживание страха, иногда полное равнодушие ко всему. Посещение родственниками больных детей облегчает трагичность положения.
Работа медсестры трудна и ответственна. Основным критерием профессиональной пригодности является любовь к детям. Отсутствие радости от общения с ребенком, равнодушие при расставании с пациентами - абсолютные противопоказания к работе в детском отделении.
ТЕМА: «Психология больного ребенка»
Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физического развития ребенка. Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные изменения, которые позволяют индивидууму с определенной степенью успешности адаптироваться в окружающей среде. Каждый этап индивидуального развития зависит как от конституциональных (генетических) факторов, так и от влияния окружающей среды, особенностей воспитания и различных вредоносных факторов, включая болезни. Особое значение имеют особенности личности (характера) больного ребенка.
Индивидуальное развитие характеризуется качественными изменениями личности ребенка в целом, отражающими ее прогрессирующее движение от низших к высшим уровням психической деятельности. В онтогенезе личности исследователи выделяют определенные качественно специфические стадии, или этапы, названия и количество которых различаются у разных авторов. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личности является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.
Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами деятельности. На этом этапе вначале (3-5 лет) приобретаются более простые, а затем (9-12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физической и социальной среды.
Второй этап развития психической деятельности и личности получил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15-16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в значительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное переживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования абстрактных понятий, для построения абстрактных концепций, гипотетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью проверки своих гипотез. С данного периода создаются условия для научного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый наполовину живет и действует исключительно для будущего.
Третий этап (интеграция) - это формирование социального (общественного) стереотипа личности (16-21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде. Формирование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуальных) и самосознания завершается в юношеском возрасте.
Влияние болезни на психическое развитие ребенка младенческого возраста
С давних пор известно, что ряд болезней (некоторые нейроинфекции, детские инфекционные болезни) может остановить психическое развитие ребенка. Однако задержка развития психики может возникнуть не только вследствие самих болезней и связанного с ними поражения головного мозга, но и вследствие влияния среды, в которой находится ребенок. Наиболее известными причинами задержки психического развития являются случаи так называемой педагогической запущенности и госпитализма. В этих случаях в результате неадекватных условий развития ребенок лишен возможности контактов со взрослыми, благодаря которым у него формируется эмоциональность, создается возможность получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные формы поведения. Особенно неблагоприятно сказывается дефицит общения со взрослыми в первый год жизни ребенка или в младенческом возрасте.
Младенческий возраст подразделяется на три этапа:
новорожденность (первые 4-6 недель), когда ребенок подготавливается к общению со взрослыми;
первое полугодие, во время которого ведущей деятельностью становится ситуативно-личностное общение со взрослым;
второе полугодие жизни, когда ведущей становится предметно-манипулятивная деятельность.
Явления госпитализма, обусловленные дефицитом общения ребенка со взрослыми в первый год жизни, могут возникать при длительном нахождении его в медицинском стационаре, где педагогическая работа с грудными детьми неудовлетворительна. Помимо этого о госпитализме (от лат. hospitallers - гостеприимный) говорят при раннем разлучении ребенка с матерью (помещение в дом ребенка, а также, если ребенок находится в семье, где ему не уделяется необходимого внимания (асоциальные семьи, малоэмоциональные «холодные» матери)).
Не имея достаточного контакта со взрослыми, ребенок испытывает резкий дефицит эмоционально-сенсорной стимуляции - психическую депривацию, которая возникает вследствие такой жизненной ситуации, когда субъект не получает на протяжении длительного времени удовлетворения жизненно необходимых психических потребностей. Нахождение ребенка в условиях психической депривации, когда его внешний мир ограничивается рамками кроватки и висящими над ней одними и теми же игрушками, приводит к постепенному угасанию интереса к внешним раздражителям, в том числе и к общению со взрослыми.
В развитии явлений госпитализма прослеживается определенная динамика. При разлучении ребенка с матерью или другим близким человеком (особенно начиная с 6-месячного возраста, когда появляется нормальная потребность в общении) он вначале плачет, требует мать или того, кто может ее заменить. Через месяц у него появляется реакция «бегства», если к нему кто-то подходит. Еще через месяц он начинает избегать всех контактов с окружающим миром, его реакции на окружающее сводятся к минимуму, он уже не кричит, у него исчезают мимические выражения. Р.Спитц, занимавшийся проблемой госпитализма, возникающее при этом состояние крайней пассивности, выраженной апатии определял как «депрессию зависимости». Более распространенным термином, обозначающим подобные состояния у детей, который использовал в своем учебнике и Г.К.Ушаков, является аналитическая депрессия - «опирающаяся», зависящая от взаимоотношений с матерью.
Важнейшими психическими составляющими анаклитической депрессии являются атония и апатия, лишающие малыша вкуса к общению. Отмечаются также физические симптомы депрессии: бессонница, полный или частичный отказ от пищи, подверженность инфекциям, приостановка роста. Наиболее ярко депрессивные нарушения проявляются в поведении ребенка. На фоне общего снижения активности и безразличия, когда ребенок не реагирует на лица людей и новые игрушки, не кричит, если голоден или обмочился, У него повышается внимание и интерес к неодушевленным предметам и частям своего тела.
В дальнейшем можно наблюдать отставание в психоэмоциональном развитии ребенка. Сокращающийся объем вокализации отрицательно сказывается на дальнейшем развитии речи. В особо выраженных случаях наряду с задержкой общих темпов развития (способность самостоятельно сидеть, ходить и др.) отмечается утрата ранее приобретенных навыков. Внешне такие дети производят впечатление детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, что действительно может иметь место в дальнейшем, если своевременно не будет поставлен диагноз и приняты меры по реабилитации. Перечисленные отклонения в основном обратимы, но для их устранения требуется активная помощь педагогов и психологов в течение длительного времени.
Гораздо более важными в работе медицинских учреждений являются мероприятия по предупреждению развития явлений госпитализма. Для этого целесообразно в максимально возможной степени сохранить контакт матери или другого близкого лица с ребенком во время пребывания его в стационаре, разрешать уход и общение. Если такая возможность отсутствует, то детям, помимо собственно медицинской помощи, требуется помощь лечебно-педагогическая. Недопустимо, чтобы уход за грудным ребенком сводился только к его кормлению и смене пеленок. Важно участие в уходе за ребенком педагогов, имеющихся в штате крупных больниц, а также использование эмоционально-игрового контакта с детьми в работе врачей, среднего и младшего медицинского персонала.
Реакция на болезнь у детей старше года
В детском возрасте наиболее четко выражены зависимость отношения к болезни и к пребыванию в больнице, с одной стороны, от индивидуального опыта ребенка и условий, в которых он воспитывается, а с другой - от этапа развития психики и степени зрелости его личностных особенностей.
У детей младшего возраста вследствие того, что самосознание полностью не сформировалось, нет дифференцированного отношения к болезни. В связи с тем, что еще не определилось «чувство болезни», жалобы ребенка, как правило, скудны. Помимо жалоб на боль, о заболевании может свидетельствовать его изменившееся поведение. Ребенок становится капризным, начинает ныть, не давая покоя матери, отказывается от еды и т.п. Может изменяться активность: он вял, перестает играть, все время стремится прилечь. Невротические и другие психогенные реакции на саму болезнь у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречаются редко. Гораздо более выраженные реакции, дети дают на обстоятельства и манипуляции, связанные с болезнью.
Наиболее травмирующим моментом для многих детей, особенно не посещавших ранее детских дошкольных "учреждений, является госпитализация, воспринимаемая ими гораздо драматичнее по сравнению со взрослыми. Если взрослый человек, понимая ценность здоровья, согласен терпеть временные неудобства и неприятные манипуляции, то для ребенка госпитализация - это отрыв от родных, привычной обстановки и перспектива болезненных процедур.
Маленький ребенок живет минутой, он только в настоящем, прошлое и будущее для него не имеет конкретного значения. Для него важно отсутствие матери в данный момент и не имеет значения обещание, что мама придет. Сознательная реакция на присутствие матери у здорового ребенка выявляется уже к концу первого года жизни, и с этого времени можно наблюдать психогенные реакции на «отрыв» от матери. Педиатры отмечают, что дети, которые воспитываются в детских коллективах (ясли-сад), быстрее адаптируются к изменениям обстановки и лучше переносят болезненные и неприятные манипуляции.
При помещении в больницу без предварительной подготовки по экстренным показаниям у ребенка может возникнуть патологическая реакция протеста. Ребенок кричит, плачет, не отпускает мать, отказывается вступать в контакт с окружающими. Реакция протеста может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых детей явления протеста затем достаточно быстро редуцируются, и у них складываются хорошие отношения с врачом, обслуживающим персоналом и другими больными детьми.
У других пациентов могут возникнуть невротические расстройства, включающие также аффективные проявления. В основе их развития лежат механизмы фрустрации (от лат. frustratio - обман, тщетное ожидание). Негативное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения потребности быть рядом с матерью, проявляется эмоциональным дискомфортом ребенка, его беспокойством, а иногда - отчаянием. В этом состоянии ребенок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при посещениях родных у него наблюдается бурная реакция отчаяния с требованием забрать его домой. Другие дети, напротив, становятся тихими, пассивными, ни на что не жалуются, при общении с родителями также тихо и монотонно плачут.
Невротические состояния и депрессивные расстройства, возникающие у детей младшего возраста как реакция на госпитализацию, проявляются преимущественно вегетативно-соматическими нарушениями. Среди наиболее часто встречающихся можно отметить расстройства дефекации, энурез, рвоту, повышение температуры, обмороки. Как проявления депрессии у детей Г.К.Ушаков выделял ночные страхи, двигательное беспокойство, анорексию, нервный зуд, дисфории. Подобные расстройства могут усложнять диагностику и лечение основного заболевания, для их верификации иногда требуется квалифицированная консультация детского психиатра.
Реакции детей на госпитализацию зависят от доминирующих черт характера ребенка и особенностей его воспитания в семье. Наиболее тяжелые реакции наблюдаются у детей, которых родители часто наказывают, бьют, пугают врачом и уколами. Такие дети помещение в стационар и проводимое лечение воспринимают как наказание. Своеобразное наблюдение было сделано педиатрами: дети значительно легче переносят уколы в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, наказаниями.
Если родители всегда проявляли повышенное беспокойство о здоровье ребенка, со страхом говорили о больнице, то госпитализация такого ребенка всегда вызывает у него чувство страха, особенно если это ребенок дошкольного возраста. Для ослабления беспокойства и рассеивания страхов необходимо больше внимания уделять разговорам с ребенком, выяснению характера страхов.
Часто ребенок, воспитываемый как «кумир семьи» или в условиях «культа болезни», в больнице оказывается совершенно беспомощным, так как не имеет навыков самообслуживания и может подвергаться насмешкам товарищей по палате. Дети же, воспитываемые в условиях гиперопеки, особенно дети младшего школьного возраста, могут проявлять повышенный интерес к состоянию своего здоровья, испытывать в связи с этим беспокойство или, напротив, скрывать болезненные проявления во избежание запретов, которые на них обычно налагались в домашних условиях при любом недомогании.
Врачи-педиатры также должны помнить, что у них могут находиться на лечении дети с расстройствами интеллекта или другими видами психопатологии. Иногда реакции таких детей бывают настолько необычны, что дают основание врачу общесоматического профиля предполагать у них патологию психической деятельности (олигофрению, психопатоподобное поведение как результат органических заболеваний головного мозга, шизофрении).
Помимо детей с явной психопатологией могут наблюдаться дети с явлениями так называемого дизонтогенеза, реакции которых тоже не всегда понятны окружающим, и подход к ним должен быть особым. У детей с явлениями дизонтогенеза в результате патологии психического развития наблюдается дисгармония в развитии физических и психических функций с некоторым опережением психического развития. У них может наблюдаться изменение психической активности, нарушение коммуникативности (интерперсональных отношений) и координации психической деятельности. Порой наблюдается чрезмерная привязанность к одному из родственников, чаще к матери или бабушке. Дети не отпускают их ни на шаг, ходят за ними по пятам, короткие отлучки вызывают бурную реакцию, сопровождающуюся плачем. Помещение таких детей в детские учреждения или в больницу всегда заканчивается неудачей. В данных случаях необходима консультация психиатра.
В других случаях отмечается холодное, ровное отношение ко всем взрослым; ребенок спокойно, без слез и эмоциональной реакции, идет к близким и незнакомым людям, формально подчиняется режиму, но не вступает в контакт с окружающими.
Эти особенности развития ребенка могут не обращать на себя внимания родителей и не оцениваться ими как патология. Помещение ребенка в общесоматическую больницу обычно выявляет указанные особенности поведения. Врач должен уметь объяснить родителям, что такое поведение не является результатом чрезмерной любви к матери или дисциплинированности ребенка, а служит проявлением особенностей его психики, затрудняющим адаптацию. Иногда, в случае серьезных затруднений в работе с такими детьми, врач в ненавязчивой форме может рекомендовать родителям консультацию у специалистов - детского психиатра или психолога.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
К практическому занятию
для студентов 2 курса
По специальности педиатрия
Дисциплина: Введение в специальность
Тема:
Саратов - 2012
Понятие внутренней картины болезни
Одним из важнейших элементов в личностной структуре больного является его отношение к болезни . ВКБ в определенной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а в ряде случаев и определяет это поведение. Это весь тот огромный внутренний мир больного, который представляет собой сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм. Поэтому в практической работе мед. персонала необходимо учитывать закономерности формирования и функционирования ВКБ.
Факторы, влияющие на формирование внутренней картины болезни
Среди факторов, влияющих на отношение человека к болезни, выделяют природу самого заболевания и различные социально-психологические свойства.
Возрастные особенности - играют существенную роль при формировании определенного типа реагирования на болезнь. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид больного, делают его непривлекательным (например, кожные, аллергические заболевания), калечащие травма (ожоги) и операции. Это связано с системой жизненных ценностей, расстановкой приоритетов у молодого человека, для которого большую ценность имеет удовлетворенность собственной внешностью.
Профессиональный статус - значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. Например, оперный певец психологический может тяжелее воспринимать ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка.
Особенности темперамента - с темпераментом связаны переносимость боли и ограничения активности. Особенности восприятия боли у разных людей зависят от их личных «болевых порогов». У одного – порог низкий , вследствие чего болевые ощущения возникают даже при незначительном повреждении, тогда как у другого – высокий порог боли и он ощущает боль лишь при серьезных травмах. Низкий болевой порог характерен для холериков и меланхоликовпо сравнению с сангвиниками и флегматиками. Известно, экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль. По мнению Г. Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции, в т.ч. болевой, менее интенсивно, чем интроверты.
Особенности воспитания - личное восприятие заболевания формируется на основе семейного воспитания отношения к болезням в целом, способам их перенесения, определения места понятия здоровье – болезнь в иерархии ценностей ребенка.
Особенности личности. Верующие люди нередко психологически более стойко реагируют на болезни с летальным исходом, им несвойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу.
Типы отношения к болезни
Отношение к болезни, как и всякое другое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным стать таковым), т.е. отражает личностный уровень больного.
Сбор жалоб
Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.
Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).
При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.
Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:
Жалобы больного при поступлении в клинику:
· боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;
· изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастала;
· чувство быстрого насыщения во время еды;
· запоры (стул 2 раза в неделю).
Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).
Анамнез заболевания
Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента.
Анамнез болезни должен включать:
· описание начала заболевания или первого дня болезни;
· динамику симптомов и синдромов;
· проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);
· проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;
Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде, а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. Поступает на обследование и лечение.
Пример. Отмечает плохую переносимость физических нагрузок, предпочитает спокойные игры, часто болеет ОРВИ, отстает в физическом развитии (имеет дефицит массы тела). Диагноз ВПС установлен с рождения, наблюдается детским кардиологом и кардиохирургом. Получает курсы кардиотрофической терапии не реже 2 раз в год. Последняя госпитализация год назад. Поступает на плановое обследование и коррекцию терапии.
Анамнез жизни
Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста
Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья).
Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента.
Пример. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента).
Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовался данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинзависимого сахарного диабета и т.д. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (вагозависимые болезни).
Антенатальный анамнез.
· Какая по счету беременность.
· Срок между этой беременностью и предшествующей (или абортом) – для рождения здорового ребенка необходим интервал между беременностями не менее 2-3 лет, при промежутке менее 1 года выше риск рождения больного ребенка из-за нарушенного функционирования фетоплацентарного барьера. Как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворождения, недоношенные дети).
· Желанность ребенка, планирование беременности.
· Как протекала данная беременность: токсикозы (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, анемия) или заболевания матери во время беременности (в какие сроки), прием лекарств.
· Профессиональные вредности беременной, использование декретного отпуска.
· Патология плода или плаценты по данным УЗИ.
Интранатальный анамнез.
· Роды своевременные, преждевременные, переношенная беременность.
· Длительность родов (стремительные или затяжные).
· Физиологические или патологические (в тазовом предлежании, кесарево сечение).
· Акушерские пособия, осложнения.
· Период новорожденности.
· Сразу ли закричал ребенок.
· Оценка по шкале Апгар – удовлетворительное состояние – 8-10 баллов.
· 3 степени асфиксии новорожденного.
· Легкая асфиксия – 6-7 баллов.
· Средней тяжести – 4-5 баллов.
· Тяжелая – 0-3 балла.
· Вес и рост при рождении.
Физическое состояние недоношенных детей оценивают по специальным таблицам, определяют соответствие параметров массы и роста гестационному возрасту.
У доношенного ребенка оценивают массо-ростовой коэффициент (МРК): масса в граммах делится на рост ребенка в сантиметрах (норма 60-80).
При МРК менее 60 делают заключение о наличии пренатальной гипотрофии.
I степень – МРК=59-56.
II степень – МРК=55-50.
III степень – МРК=49 и менее.
Наличие родовой травмы, пороков развития.
Время приложения к груди, убыль массы и время восстановления веса новорожденного.
Желтуха новорожденного (физиологическая или патологическая: появилась в первые сутки, держалась более 10 дней).
Заживление пупочной ранки.
Состояние кожи.
Резус и АВО-конфликты, другие заболевания.
Сроки выписки из родильного дома.
Вскармливание:
· естественное – до какого возраста, активность сосания, время пребывания ребенка у груди, режим кормлений, меры по борьбе с гипогалактией;
· смешанное или искусственное , правильность введения докорма, прикормов, соков.
Объективное обследование
(status praesens)
Объективное обследование больного начинается с оценки общего состояния. Тяжесть состояния пациента определяет очередность, объем и место проведения лечебных мероприятий, необходимость, возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.
Status praesens objectivus (данные объективного исследования).
Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Критерии тяжести состояния
1. Наличие объективных жалоб.
2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:
· изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);
· нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):
· сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;
· ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;
· сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;
· кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;
· изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);
· нарушения гомеостаза – изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.
3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.
4. Положение:
активное;
вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;
пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.
Степени тяжести состояния:
Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.
Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.
Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.
Крайне тяжелое – появление симптомов, угрожающих жизни.
Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» – последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).
Затем описывают:
Самочувствие больного, контакт с окружающими;
Положение (активное, пассивное, вынужденное);
Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);
Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);
Аппетит.
Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.
Внимание! Все системы описывают по следующим 4 признакам и только в определенной последовательности:
Пальпация;
Перкуссия;
Аускультация.
Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.
СХЕМЫ.
Г. Семейный анамнез
1. Возраст родителей.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные и аллергические заболевания).
3. Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.
4. Сколько в семье детей и состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.
ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ
Темперамент человека считают наиболее устойчивой его характеристикой. Проанализировав различие между вашим темпераментом и темпераментом ваших родителей вы можете найти причины многих разногласий между вами и раздражения во взаимоотношениях. Темперамент определяет степень энергичности человека, влияет на его отношение к болезни.
Меланхолик Холерик
Легко расстраивающийся Чувствительный
Тревожный Беспокойный
Склонный к рассуждениям Агрессивный
Пессимистичный Изменчивый
Сдержанный Импульсивный
Необщительный Оптимистичный
Тихий Активный
Интроверт- Экстраверт-
Баллов 24 балла
Флегматик Сангвиник
Пассивный Общительный
Рассудительный Разговорчивый
Управляемый Спокойный
Осмотрительный Лидирующий
Внушающий доверие Контактный
Доброжелательный Отзывчивый
Миролюбивый Жизнерадостный
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2. Этический кодекс Российского врача.
3. Бордовская Н.В. Реан А.А. Педагогика. Учебник для вузов. – С - Пб., 2006.
4. Нуркова В.В., Березанская Н.Б. Психология – М. - 2006. (фонд кафедры философии, гуманитарных наук и психологии).
5. Биоэтика. Учебное пособие. - Саратов - 2007. – 244 с.
Дополнительная:
1. Глыбочко П.В., Жданов Г.Г., Хижняк Д.Г. Правовые аспекты медицины.- Саратов 2006,- 93с
2. Седова Н., Эртель Л. Право и этика в педиатрии: проблема информированного согласия в педиатрии. Москва, 2004
3. Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с. – С. 97 – 105; С. 139 – 168; С. 364 – 378.
4. Дарвиш О.Б. Возрастная психология / О.Б. Дарвиш.: Учебн. пособие для студ. вузов под ред. В.Е. Клочко. – М.: Изд – во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. – 264 с. : илл.
5. Петрова Н.Н. Психология для медицинских специальностей: учебн. Для студ. сред. мед.учеб. заведений – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 320 с.
6. Библиотека Гумер - http://www.gumer.info/bibliotek_Buks/Pedagog/index.php
7. Педагогическая библиотека – http://pedlib.ru
8. Биоэтический форум www.bioethics.ru/rus/whatbio/
9. Интернет – ресурс - http://eduscan.net/standart/060103\
- Учебно-методический комплекс «Психология и педагогика» на образовательном портале СГМУ.
Составитель:_к.м.н. ассистент Воротникова Н.А.
«________»________________2012 г.
Методические указания обсуждены на заседании учебно-методической конференции кафедры протокол №____9__ от «_26_»_января__2012 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
К практическому занятию
для студентов 2 курса
По специальности педиатрия
Дисциплина: Введение в специальность
Тема:
«ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ ВРАЧА-ПЕДИАТРА С БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ»
Саратов - 2012
Тема: «Особенности общения врача-педиатра с больным ребенком»
1. Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии, палата для детей младшего возраста (палата для детей старшего возраста).
2. Продолжительность семинара: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа –50 мин.)
3. Цель занятия:- привить студенту навыки практического общения с пациентамиразличных возрастных групп (грудного, младшего дошкольного, младшего школьного, подросткового и старшего школьного возрастов) в стационаре соматического профиля.Развивать знания основ психологической и педагогической наук, научных дисциплин, необходимых в будущей профессиональной деятельности в качестве врача, продолжать формирование мировоззрения, развитие профессиональных способностей и качеств студентов как будущих врачей-педиатров. Применять на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в своей профессиональной деятельности.
4.Мотивационная характеристика занятия: Болезнь оказывает психогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она заставляет изменять свои планы на будущее, вносит коррективы в настоящее, в ряде случаев возникает трансформация системы жизненных ценностей.При тяжелой и/ или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации его важных физиологических потребностей, вызывает целый каскад фрустраций. Негативное отношение к болезни со стороны окружающих усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может провоцировать социальную и психологическую беспомощность.
Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физического развития ребенка.
Взаимоотношения врача и больного, а также врача и родственников больного или его доверенных лиц было и всегда будет основой медицинской практики. Даже самая совершенная техника не заменит взаимодействия врача и больного. Хороший результат в практической медицине может дать только сочетание доверительных человеческих отношений между врачом и пациентом с применением новейших достижений в диагностике и лечении.
5.В результате занятия:
Студент должен знать :
1. Организацию работы и роль режима детского соматического стационара;
2. Суть педагогического аспекта профессиональной деятельности врача и медицинского воспитания;
3. Принятые в обществе моральные и правовые нормы; правила врачебной этики; законы и нормативные правовые акты по работе; сохранять врачебную тайну;
4. Этапы психического развития ребенка;
5. Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь;
6. Понятие внутренней картины болезни (ВКБ);
7. Классификацию типов реакции личности на болезнь;
8. Психологические аспекты общения с больным ребенком (варианты подходов к ребенку);
9. Типы темперамента и методику его определения;
10. Основные типы акцентуаций характера и методику определения.
Студент должен уметь :
1. Использовать коммуникативные техники при общении с больными детьми;
2. Применять полученные знания в практике воспитания пациентов;
3. Собрать жалобы у больного (его родителей);
4. Собрать анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет);
5. Собрать анамнез жизни ребенка старшего возраста;
6. Собрать и изучить семейный анамнез;
7. Полученные данные семейного анамнеза отобразить графически – составить генеалогическую карту данного пациента;
8. Собрать данные о материально-бытовых условиях семьи, где живет и воспитывается данный пациент;
9. Дать заключение по анамнезу жизни и заболевания;
10. Уметь предположить – какая система поражена у больного, острое или хроническое заболевание имеет место в данной ситуации, какие отрицательные факторы могли спровоцировать формирование настоящего заболевания или отягощать его;
11. Оценить состояние больного, положение в постели, сознание, настроение, сон;
12. Провести осмотр больного по органам и системам, дать предварительное заключение.
13. Определить искомую акцентуацию характера по данным проведенного тестирования (по Г. Шмишеку)
14. Определить темперамент пациента (по Г. Айзенку)
15. Выступить с публичной речью, вести дискуссии и полемики, редактировать тексты профессионального содержания;
16. Осуществлять воспитательную и педагогическую деятельность в условиях клиники;
17. Сотрудничать с больным ребенком; обучать детей, подростков правилам медицинского поведения, гигиеническим процедурам;
18. Формировать навыки здорового образа жизни;
19. Разрешать возможные конфликтные ситуации в условиях детского стационара.
Студент должен ознакомиться:
1. С перечнем необходимых документов и правилами госпитализации ребенка в соматический стационар;
2. С правилами санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре;
3. С больными различного профиля и их родственниками; выявлять предпочтения с учётом индивидуальных особенностей, психоэмоционального и психологического статуса больного.
6.Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
| №п\п | Учебные элементы | Наглядные средства обучения, технические средства обучения |
| Этапы психического развития ребенка |
|
|
| Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь | ||
| Классификация типов реакции личности на болезнь | 1. Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями». Медицинская библиотека; Универсальный медицинский справочник. | |
| Понятие внутренней картины болезни (ВКБ) | 1. Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями». Медицинская библиотека; Универсальный медицинский справочник. | |
| Классификация типов темперамента | 1.Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с. 2.Медицинская библиотека; 3.Универсальный медицинский справочник. | |
| Классификация основных типов акцентуаций характера | 1.Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с. 2.Психология. Учебно-методическое пособие. Издательство СГМУ, 2007. | |
| Определение темперамента пациента | Опросник с ключом | |
| 8. | Определение акцентуаций характера пациента | Опросник с ключом |
| 9. | Опрос больного (его родителей) по жалобам | Схема |
| 10. | Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет); | Схема |
| 11. | Анамнез жизни ребенка старшего возраста | Схема |
| 12. | Семейный анамнез | Схема |
| 15. | Генеалогическая карта данного пациента | Схема |
| 16. | Правила санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре | Правила внутреннего распорядка КБ СГМУ |
Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные изменения, которые позволяют индивидууму с определенной степенью успешности адаптироваться в окружающей среде. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личности является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.
Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами деятельности. На этом этапе вначале (3-5 лет) приобретаются более простые, а затем (9-12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физической и социальной среды.
К концу 3-го года у ребенка уже появляются представления о действительности и о себе, но он еще не выделяет полностью себя из происходящих событий. В возрасте 3-5 лет ребенок осваивает категории пространства и времени и это выражается в том, что он начинает пользоваться в речи предлогами, союзами, местоимением «я» и глаголами в первом лице.
В это время возникают богатые возможности для использования представлений настоящего и некоторых представлений пережитого, сохраняющихся в памяти более длительный срок. С 7 лет дети начинают довольно определенно дифференцировать правую и левую стороны тела, причем сначала на себе, а затем на собеседнике. Этот важный этап в формировании представления о «схеме тела» в развитии самосознания ведет к расширению и углублению представления ребенка о своем «я». Продолжается созревание временных представлений, и это проявляется в том, что ребенок начинает ориентироваться в днях недели.
В возрасте 7-11 лет ребенок приобретает способность, наряду с практическим оперированием непосредственно существующими объектами, строить план действия в уме.
Второй этап развития психической деятельности и личности получил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15-16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в значительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное переживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования абстрактных понятий, для построения абстрактных концепций, гипотетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью проверки своих гипотез. С данного периода создаются условия для научного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый наполовину живет и действует исключительно для будущего.
Третий этап (интеграция) - это формирование социального (общественного) стереотипа личности (16-21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде.
Формирование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуальных) и самосознания завершается в юношескомвозрасте.
Взаимоотношения медицинского работника с родными и близкими больного ребенка - один из важнейших вопросов медицинской деонтологии.
Медицинские сестры круглосуточно контактируют с матерями, находящимися в стационаре с больными детьми.
Некоторые врачи-педиатры отрицательно относятся к пребыванию матерей в стационаре, считают излишними их услуги, критически оценивают их уход за ребенком. Матерям предлагают «комнаты для отдыха».
Конечно, если ребенок болен не тяжело, у матери найдется возможность для отдыха в этой комнате. А если ребенок болен тяжело? Какая мать хотя бы на минуту покинет свое дитя?
В таких случаях нужно поставить себя на место этой матери и создать ей условия для пребывания рядом с больным ребенком (для ухода за ним и короткого отдыха).
Потому что никакой, даже самый квалифицированный, персонал не заменит материнской заботы, не создаст той благоприятной психологической атмосферы, которую способна создать только мать.
Присутствие матери для тяжело больного ребенка необходимо. Но чаще мать ребенку во время пребывания его в стационаре заменяет детская медицинская сестра.
Ребенок не может, как взрослый больной, оценить поступки сестры, проконтролировать назначения, пожаловаться врачу. Для него все - «врачи», если одеты в белые халаты.
Детской сестре стационара необходимо все время помнить об этом.
В дни передач, посещений контакты медицинской сестры с родственниками расширяются.
Родители обращаются к ней с вопросами о состоянии детей, интересуются аппетитом, сном ребенка, его настроением и т.д. При насыщенном рабочем дне медицинской сестры эти «назойливые» вопросы родителей могут:
- раздражать
- вызывать недовольство
- побуждать желание побыстрее уйти от разговора
Родители обычно взволнованы, они очень остро реагируют на малейшие дефекты в уходе за детьми, на недостаточное (по их мнению) внимание к детям. Поэтому они сами нередко нуждаются в чутком, внимательном отношении.
Особенно чувствительны к малейшим недостаткам в уходе за ребенком матери больных. У них чувство тревоги проявляется в слезах, иногда в невольном повышении интонации в разговоре, у некоторых матерей снижается внимание, притупляется реакция на окружающее.
Поэтому медицинская сестра в первую очередь должна вникнуть в их состояние с точки зрения медицинской психологии, мысленно поставить себя на их место.
Представим себе такую картину. Ребенок находится в стационаре без матери. Но у родителей постоянно мысли заняты больным ребенком.
Ежедневно до работы, поднявшись «до зари», мать готовит для ребенка любимые блюда - «передачу». После работы, усталые и обеспокоенные, родители спешат в детскую больницу (может, и приезжают издалека). Конечно, они волнуются.
Встреча родителей с внимательной, участливой сестрой, которая сообщит какие-либо положительные подробности о поведении их больного ребенка, общем состоянии (не вдаваясь в подробности болезни, лечения и исхода заболевания), вызывает чувство благодарности, снимает тревогу, нервное напряжение.
Говорить с родителями нужно просто, не употребляя сложных терминов и помня, что осторожность в словах - выше красноречия.
Никогда не следует проявлять в разговоре с родителями раздражение, нетерпение. Это вызывает утрату доверия к медицинской сестре.
Перед тем как начать разговор с родителями, медицинская сестра должна отрекомендоваться по имени и отчеству.
К родителям также следует обращаться по имени и отчеству (данные имеются в истории болезни, а при их отсутствии можно уточнить, попросив извинения, имя и отчество во время разговора). Это помогает в общении, обязывает к продолжению разговора в доверительной, культурной форме.
Медицинская сестра дает справку родителям о самочувствии больного, аппетите, температуре, соблюдении режима и приглашает к родителям лечащего врача, который может сообщить более подробно и конкретно о состоянии здоровья, результатах обследования, течении заболевания у больного.
И медицинская сестра, и лечащий врач должны беседовать о больном ребенке с участием к нему, к его родителям.
Но бывает иногда и так (хотя и редко): медицинский персонал встречает родителей отсутствующим взглядом и сообщает отцу или матери, что они опоздали, что время беседы уже окончено, что их ребенок плохо воспитан (забывая об изменении психики ребенка во время заболевания) и т. д.
Торопливый, односложный и категоричный ответ медсестры, не устраивая родителей, в дальнейшем затрудняет установление необходимого психологического контакта с ними. Порой лечащему врачу очень долго потом приходится исправлять ошибку медсестры.
Нет, и не может быть мелочей в этом ответственном деле, и ошибки, бывает, очень дорого стоят.
Несоблюдение правил медицинской этики приводит к жалобам - это чужая боль, и на нее мы должны откликаться. И это вина всего персонала.
Но бывает и так, что некоторые родители конфликтуют с медперсоналом совершенно необоснованно. Например, требуют свидания с ребенком в часы отдыха, во время кормления и пр., то есть, явно нарушая режим работы стационара.
В ответ на спокойное (но не безразличное) объяснение медицинской сестры обычно родители также начинают успокаиваться.
Довольно разноречивы мнения о том, нужно ли сообщать родителям диагноз неизлечимого заболевания. Нам кажется, что и в этом вопросе медицинский работник должен проявить гуманизм и как можно дольше не сообщать «напрямик» родителям о плохом исходе.
Видя безуспешность стараний врачей, родители сами придут со временем к такому выводу, но уже немного психологически подготовившись.
Такие родители должны быть окружены вниманием и сочувствием. Повышенного внимания требуют к себе также родители, ранее уже потерявшие одного ребенка и, следовательно, глубоко травмированные несчастьем.
Особую группу составляют немолодые родители, имеющие одного ребенка, или родители, лишенные по каким-либо причинам возможности иметь второго ребенка. Таких родителей медицинские сотрудники называют иногда «трудными».
Но их можно и нужно понять. И также необходимо поставить себя на их место.
Таким образом, родителей больного ребенка мы должны воспринимать такими, какие они есть, со всеми особенностями характера, не обращая внимания на необоснованные претензии и другие психологические реакции.
Нужно уметь «гасить» эти реакции, находить взаимопонимание. Нужно сделать все возможное, чтобы о людях в белых халатах, возвращающих здоровье детям, счастье родителям, всегда говорили с большим уважением.
Профессия педиатра - самая благодарная потому, что получаешь двойную благодарность: улыбку на лице выздоравливающего ребенка и бесконечно счастливые глаза родителей, которым вернули к жизни их ребенка.
Испытать радость вместе с отцом и матерью выздоравливающего ребенка - в этом смысл работы педиатра и высшая награда за его нелегкий труд.
Еще М.Я. Мудров говорил о том, что врач должен «искать не пользы своей, но чести и уважения». Это в полной мере относится к медицинской сестре, к любому современному медицинскому работнику.
Проблема общения в работе медицинской сестры, больным ребенком и его родителями .Данный вопрос всегда был актуальным, но именно сегодня он стал для меня специальным предметом исследования. Такое внимание к проблеме общения возникло совершенно не случайно. Слишком часто многие мои знакомые стали жаловаться на пробелы в работе медсестер. Особенно этот вопрос волновал молодых мам, которые только познали радость материнства и крайне нуждались в общении со знающим специалистом. Они отмечали дефицит в общении или неудовлетворенность в общении с медицинскими работниками.
Осознание того факта, что «частная» проблема общения приобрела значимость и от плодотворности ее решения в теории и на практике во многом зависит решение многих и многих жизненно важных человеческих проблем подтолкнуло меня написать данную статью.
В ней мне бы хотелось раскрыть проблемы, возникающие при общении медицинских сестер с родителями,больными детьми и их родственниками.
А также дать советы по предупреждению таких проблем.
Общение - процесс взаимодействия человека с другими людьми как членами общества, осуществляемый с помощью средств речевого и неречевого воздействия и преследующий цель достижения изменений в познавательной, мотивационной, эмоциональной и поведенческой сферах участвующих в общении лиц.
В случае ролевой коммуникации ее участники выступают как носители определенных ролей (покупатель-продавец, учитель-ученик, врач-медсестра –пациент +родитель). В ролевом общении человек лишается определенной спонтанности своего поведения, так как те или иные его шаги, действия диктуются исполняемой ролью. В процессе такого общения человек проявляет себя уже не как индивидуальность, а как некоторая социальная единица, выполняющая определенные функции. Медсестра в данном случае выполняет свои определенные функциональные обязанности. Она не выбирает с кем ей общаться и как. Она играет свою роль.
От того, как она будет играть эту роль, в процессе общения будут зависеть взаимоотношения с ребенком и родителем, соответственно и результат выздоровления.
На мой взгляд, на этапе обучения в колледже преподаватели дисциплины «Сестринский уход в педиатрии» могут и должны нацеливать студентов на возможные проблемы в общении и коммуникации в отделениях педиатрического профиля, педиатрических участковых медсестер, школьных и дошкольных медсестер.
Основные правила, которые должна знать каждая медицинская сестра педиатрического профиля:
1. С первых дней общения с ребенком любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным.
2.Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства.
3. Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.
4.При общении с больными детьми медицинским работникам необходимо сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.
5.Недопустимо также разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков».
6. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние. Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых.
7.Чуткость, т.е. стремление понять его переживания имеет большое значение при общении с ребенком.
8.Доброе отношение к людям рождает чуткость и бережность. Воспитанный человек не делает ничего такого, что могло бы задеть, обидеть, унизить другого.
9.Тактичность – непременное условие и обязательный признак воспитанности. Уважение к людям, бережное отношение к ним связано и с такой чертой личности, как терпимость. Хорошее отношение к людям должно быть красиво оформлено – приветливостью, подтянутостью, корректностью и сердечностью.
10.Вежливость – это качество общения человека с человеком.
Корректность – несколько подчёркнутая, официальная вежливость, иногда чуть суховатая; учтивость – вежливость почтительная, например, по отношению к старшим или к женщине; любезность – вежливость, в которой проявляется стремление быть приятным и полезным другому; в деликатности вежливость сочетается с особой мягкостью, тонкостью в понимании людей.
11. Психологическая грамотность- это умение по внешним признакам (поза, выражения лица, глаз, походка, движения) определить хотя бы в общих чертах состояние человека (радость, печаль, задумчивость, напряжённость мысли и соответственно с этим строить своё поведение).
12.Но есть не менее важные, вещи, на которые совсем мало обращают внимания: дикция, интонации, сила и высота звука, темп речи. Тембр голоса даётся человеку от природы. Но облагородить его звучание – в наших силах.
13.Чувство юмора и остроумие – это качества, которые очень высоко ценятся в современном обществе. Истинное чувство юмора всегда результат и признак нравственного здоровья, развитого интеллекта, глубокой культуры и хорошего воспитания. Развитое чувство юмора упрощает, облегчает и украшает общение.
14.Б ольшое терпение и любовь к детям кроме профессиональной подготовки, требуется от медицинского работника при уходе за ребенком.
15.Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их более развитые здоровые сверстники.
16.У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики и т.п.). Медицинский работник должен помочь ребенку преодолеть страх.
17.Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются.
18.Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.п.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинского персонала обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.
19.Доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей, способствует формированию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения и повышению эффективности лечебного процесса.
20.Честность в общении с ребенком, они не терпят лжецов. Доверие ребенка легко потерять, если однажды не выполнить обещанного или солгать.
Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка.
Медицинская деонтология предъявляет особые требования к медицинской сестре педиатрического профиля.
Родители, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. Особенно психически травмирована мать больного ребёнка, ее реакции могут быть неадекватными, поскольку захватывают энергетически очень мощную сферу «материнского инстинкта». Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников.
1. Родители бывают разные. Хороших людей больше.
Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарностью им за их нелегкий труд.
2.Трудные родители, и с ними надо работать.
Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.
2. Общаться с родителями обязательно.
Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции.Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением, который имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.
3. При общении с родителями не поступаться необоснованным требованиям.
Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины и профессиональной преемственности.
4.Форма обращения.
Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».
5.Медсестра должна быть близка с пациентами и их родителями.
Медицинская сестра обычно постоянно находится около пациентов, непосредственно общается с их родителями и поэтому должна всегда учитывать их психические особенности, чувства, переживания, суждения и их психосоматическое состояние.
6.Чуткость, внимательность к родителям.
При общении с родителями большое значение имеет чуткость, умение внимательно выслушать родителей и желание понять их переживания, подбодрить родителей сочувственным словом, убедить в необоснованности их опасений.
7.Доверительные отношения.
Медицинская сестра должна стараться способствовать возникновению между ней и родителями пациентов доверия.
8.Тактичность.
Медицинская сестра должна сохранять в разговоре умеренность тона, выдержку, всегда оставаться тактичной.
9. Собственное достоинство.
Проявляя в отношении сотрудников и больных чуткость, душевность, нежность и ласковость, медицинская сестра должна сохранять чувство собственного достоинства. Никогда не следует забывать, что между медицинской сестрой и больными всегда должна оставаться определенная дистанция, переступать грань которой непозволительно никому.
10. Грубость, черствость, бесчувственность и хамство непозволительны.
Медицинская сестра в общении не должна позволять себе грубости, черствости, невежливости и других отрицательных качеств. В медицинской среде не могут быть терпимы даже отдельные случаи душевной глухоты и бесчувственности.
11.Снисходительность к странностям родителей.
Во взаимоотношениях с родителями ребенка медсестра обязана быть снисходительной к их странностям, убеждениям, предрассудкам, верованиям. Если родители - люди глубоко верующие, не следует выражать свои атеистические убеждения. Но при этом фальшь в такой же степени недопустима.
12.Четкость и правильность изложения мысли.
Речь медсестры - важный инструмент её воздействия на родителей ребенка. В беседах с ними следует ясно и четко выражать свои мысли, чтобы они были понятны больным и оказали свое действие.
Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник – больной ребенок – его родственники.
Постучитесь и спросите разрешения зайти в палату
Представьтесь, расскажите, какие ваши обязанности по отношению к ребенку
Обработайте руки
Спросите, удобно ли сейчас беседовать. На каком языке разговаривать?
Обращайтесь к матери и ребенку по имени
Старайтесь во время беседы быть на одном уровне с родителями (можно присесть на стульчик, кресло)
Родители должны видеть выражение вашего лица
Говорите спокойно и уверенно, не повышая голос.
Вначале спросите, как дела и какие проблемы есть у матери?
Выслушайте внимательно и запомните важную информацию.
Во время разговора смотрите на лица родителей, проявляйте внимание и сочувствие.
Позвольте родителям записать важную информацию.
Не спешите. Наблюдайте за реакцией родителей, их мимикой.
При появлении раздражения или растерянности остановитесь и спросите, что именно не понятно.
Говорите простыми доступными словами.
Ни в коем случае не обманывайте родителей
Говорите о том, что знаете. Предложите родителям получить более сложную информацию у лечащего врача.
После разговора спросите, какие вопросы возникли. Все ли понятно.
Попросите мать коротко повторить информацию!
Внимательно выслушайте ее, не перебивая и не дополняя. Лишь потом добавьте или исправьте сказанное матерью.
Для получения информированного согласия - дайте бланк и ручку
Избегайте сюсюканья.
Держите дистанцию.
Допускается использование уменьшительных ласковых слов во отношению к недоношенному, но время от времени обращайтесь к новорожденному по имени
Избегайте категоричности, приказного тона.
Если важно что-то выполнить – объясните, почему.
В иных случаях просто давайте совет, не приказывайте.
Обычно медсестры знают, какую информацию давать родителям, какие вопросы они задают чаще.
После каждой беседы родители запоминают от 10% до 30% информации. Вам придется ее повторять не один раз. Возможно, лучше дать информацию в напечатанном виде (бюлетени, плакаты, фотографии и рисунки, дневник…)
Не давайте лишней информации, с деталями и подробностями.
Сохраняйте медицинскую тайну о других пациентах
Неожиданный вопрос родителей может застать вас врасплох
Не пугайтесь! Вы все равно знаете больше.
Переспросите, это даст вам время собраться с мыслями
Может, вы не так поняли вопрос!
Вы можете дать полный ответ, или ответить частично, но не обманывайте родителей. Предложите родителям обратиться за информацией к врачу
Чтобы обезопасить себя от ошибок, нарушения прав пациента и своих прав, нужно знать законы, свои права и обязанности.
Не берите на себя больше, чем записано в ваших должностных обязанностях, больше, чем записано в листе назначений или истории болезни
Работайте спокойно. Если родители отказываются от процедуры, спросите, готовы ли они письменно зафиксировать свой отказ, и обратитесь к врачу.
Не обговаривайте с родителями врачебные назначения, работу других медсестер или персонала, другие истории болезни и других пациентов,
Не спешите высказать свое мнение о назначениях врача, назначенных исследованиях.
Уважайте себя так, чтобы другие уважали Вас.