›

Ожирение при беременности. Лишний вес и ожирение при беременности

Лишний вес вредит любому организму, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета. Беременность у женщин с ожирением переводит их в группу риска по развитию многих осложнений. Число беременных с избыточным весом в развитых странах достигает 26%, и их количество не уменьшается. Некоторые страдают этой патологией еще до зачатия, но есть и те, у кого вес увеличивался в период вынашивания.

Что считать патологией

Не каждый избыточный вес попадает под определение ожирения. Для диагностики большой популярностью пользуется индекс массы тела. Для подсчета массу тела в килограммах делят на рост в метрах, возведенный в квадрат, измерение обозначается кг/м 2 . Число, полученное в результате подсчета, позволяет определить, имеется ли ожирение. Нормой принято считать 18-24,9 кг/м 2 . Избыточному весу соответствует число 25-30, а ожирение начинается с индекса более 30.

Но этот метод не всегда точен, поэтому для выявления нормального веса применяют другие индексы:

  • Брока;
  • Брейтмана;
  • Одера;
  • Татоня.

В клинической практике часто проводят измерение кожной складки на уровне третьего ребра и сбоку от пупка. Нормой считается 1,0-1,5 и 1,5-2,0 см соответственно.

Ожирение обычно диагностируют в момент постановки на учет. Это позволяет определить допустимые границы для набора веса за время гестации. У беременных прирост происходит за счет нескольких факторов:

  • ребенок;
  • амниотические воды;
  • плацента;
  • кровь;
  • матка;
  • молочные железы;
  • жировые отложения.

В среднем женщина за весь срок набирает 8-16 кг. До 16 недели вес практически не увеличивается. Некоторые женщины даже худеют по причине . С 22 по 29 в неделю прирост оставляет 200 г, а после 29 недели гестации – не более 400 г. Но набор веса при беременности при ожирении должен быть до 7 кг. Он увеличивается только за счет ребенка, матки, плаценты и околоплодных вод. Увеличение массы должно происходить постепенно. Если это резкий скачок, который произошел за несколько суток, то в большинстве случаев это последствие задержки жидкости, которая может стать причиной отеков и развития гестоза. Набор массы больше нормы увеличивает риск осложнений беременности и родов.

Для определения тактики ведения беременности, определяют степень ожирения. Она зависит от отклонения от рекомендуемой массы тела:

  • 1 степень – разница составляет до 30%. Избыток жировой ткани может появиться до зачатия или в период вынашивания.
  • 2 степень – увеличение на 50% от нормального. Это состояние хуже поддается коррекции обычными способами.
  • 3 степень – вес может увеличиться более, чем на 50%, но менее, чем на 100%. В таком положении вынашивание ставится под угрозу.
  • 4 степень – морбидное ожирение, представляет угрозу жизни матери. Это превышение идеального веса более чем на 100%, иногда показатели доходят до 200-300%.

Если ожирение развивается во время беременности, то его степень определить тяжело. О лишнем весе судят по еженедельному приросту массы тела.

Что приводит к ожирению

Наиболее популярной причиной лишнего веса является алиментарный фактор. Рацион многих женщин до зачатия нельзя назвать правильным. Большое количество животных жиров, простых углеводов в виде сладостей, выпечки и недостаток растительной пищи приводит к отложению жира. Опасность представляет не только подкожная клетчатка, но и жировые депо, распределенные между органами. Даже при соблюдении диеты, они рассасываются в самую последнюю очередь.

Гиподинамия, сидячая работа в сочетании с избытком калорий, не позволяет расходоваться энергии. Она постепенно накапливается в жировой клетчатке.

Роль эндокринных патологий в развитии ожирения до беременности несколько ниже. Сахарный диабет 2 типа может быть как причиной, так и следствием накопления жира. Гипотиреоз, болезнь Кушинга также сопровождаются патологическим набором массы тела.

Наследственность может стать причиной патологии. Если заболевание имеется у одного родителя, то у ребенка риск унаследовать склонность к лишнему весу составляет 9%. При наличии такового у обоих родителей – вероятность повышается до 50%.

По наследству передается не сама жировая ткань, а особенности метаболизма жиров и углеводов. Также ребенок, выросший в семье полных родителей, наследует пищевые привычки и поведение. Поэтому будущие мамы должны помнить, что они определяют состояние здоровья ребенка на много лет вперед.

Во время беременности создаются определенные предпосылки для набора лишнего веса. Особенности гормонального фона приводят к тому, что во 2-3 триместре масса нарастает особенно активно. После 16 недели начинает полноценно функционировать плацента. Она секретирует большое количество гормонов, среди которых адипоцитспецифические – лептин и резистин. В обычном состоянии они вырабатываются в жировой ткани и влияют на энергетический обмен.

Лептин обладает анорексигенным действием, снижает аппетит. Его недостаток приводит к развитию ожирения. Исследователями установлено, что у беременных количество гормона, секретируемого плацентой, приблизительно равно тому же количеству, выделяемому жировой тканью. Но нарушение синтеза не позволяет сдерживать аппетит.

В накоплении излишней массы играет роль гормон грелин. Он синтезируется в слизистой оболочке желудка, а действие связано с подавлением аппетита. У беременных концентрация грелина снижается, что приводит к появлению чувства голода, которое может беспокоить очень часто. Максимальное количество грелина синтезируется во 2 триместре.

Несмотря на гормональное влияние, у беременных велика роль энергетического дисбаланса, который возникает из-за избыточного поступления калорий и недостаточного их расходования. Гормоны только дополняют и усугубляют имеющиеся проблемы.

Чем это грозит

Ожирение влияет на течение беременности, состояние матери и плода. По разным данным, у 45-85% беременных развиваются осложнения различной степени тяжести. Опасность заключается в том, что висцеральное ожирение сочетается с метаболическими, гормональными изменениями, которые проявляются клинически в виде патологий различных органов.

Сопутствующие заболевания матери приводят к росту числа детей с врожденными пороками, что приводит к высокой перинатальной заболеваемости и смертности. Осложнения беременности при ожирении могут быть следующие:

  1. Сердечно-сосудистые патологии – являются следствием нарушения состава крови, изменения ее вязкости. Происходит увеличение артериального давления. Нарушение соотношения липопротеинов различной плотности приводит к образованию атеросклеротических бляшек и сужению просвета сосудов. У беременных с ожирением значительно чаще развивается варикозная болезнь ног.
  2. Инфекционные осложнения – являются следствием снижения иммунной резистентности. Их регистрируют в 59% случаев беременных с ожирением. Часто это хроническая кандидозная инфекция, которая может поражать не только влагалище, но и складки кожи в подмышечных впадинах, под грудью и в паху. Инфекционные заболевания приводят к патологии в период гестации и после родов.
  3. Патологии пищеварения. Это могут быть рефлюкс-эзофагит, гастрит, холестаз, жировой гепатоз.

Также у женщин при ожирении 2 степени и больше учащаются патологии респираторной системы, мочевыделительных органов.

Сахарный диабет

Такие пациентки находятся в группе риска по развитию . Жировая ткань приводит к инсулинрезистентности клеток. Избыток глюкозы в крови оказывает повреждающее действие на сосуды и становится причиной поражения органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга.

Сахарный диабет, манифестировавший в гестационный период, может не пройти после родов. Для ребенка высокий уровень глюкозы опасен развитием врожденного диабета, а также макросомии – большого веса, часто превышающего 4 кг. Это не признак богатырского здоровья, а дополнительный риск:

  • родовой травмы;
  • мертворождения;
  • нарушения адаптации;
  • инфекционных осложнений.

Тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия

У женщин с нарушенным жировым обменом в три раза чаще возникают поздние гестозы, при которых артериальное давление повышается выше 140/90 мм рт. ст., имеются отеки и протеинурия. Это сказывается на развитии плода. Гестоз (подробнее о данной патологии читайте в ) становится причиной фето-плацентраной недостаточности и внутриутробной задержки развития. Поэтому дети рождаются с небольшим весом, иногда незрелые при доношенном сроке.

Беременные, которые перенесли гестоз, имеют в семь раз больше шансов на развитие патологии сердца и сосудов в будущем.

Тромботические осложнения

В 3 триместре возникает естественное увеличение свертываемости крови за счет плазминогена, ФНО-альфа. При ожирении наблюдается значительное увеличение концентрации этих веществ, что становится причиной частого развития тромботических осложнений.

Акушерские патологии

Чаще всего это следующие состояния:

Дети, рожденные от матерей с патологией массы тела, больше подвержены респираторным заболеваниям, у них чаще случается асфиксия в родах или апноэ периода новорожденности. Это требует повышенного внимания как со стороны будущей матери, так и персонала роддома.

Риск выкидыша в раннем сроке связан с гиперандрогенией, которая развивается из-за метаболизма стероидов в жировой ткани. Поэтому при ожирении 4 степени само наступление беременности бывает проблематично из-за гормональных сдвигов.

У 15-17% беременных к окончанию срока гестации не происходит формирование родовой доминанты. Это чревато переношенным плодом, который имеет высокие шансы получить родовую травму.

Жесткие диеты противопоказаны. Необходимо равномерно увеличить количество приемов пищи до 5 раз в сутки, при этом уменьшив размер порции. Количество жидкости ограничивать нельзя, это должно быть до 1,5 литра чистой воды. Даже при гестозе с выраженными отеками нельзя уменьшать этот объем.

Основу питания должны составлять овощи в любом виде, обязательно часть из них в свежем. Также необходимы фрукты. Растительная пища обеспечит необходимый объем, а также нормализует функции кишечника, насытит витаминами.

Обязательно включены в рацион крупы. Белковой пищей являются нежирное мясо, яйца, рыба, молочные продукты. Предпочтительнее кисломолочная группа, так как из нее легче усваивается белок и кальций.

  • кефир;
  • яблоки;
  • творог.

Но такие дни практикуют не часто, любая монодиета является опасной не только для беременных. Не допускается появление у женщины навязчивого чувства голода.

Профилактические меры

Чтобы лишний вес не повлиял на вынашивание ребенка, необходимо заранее побеспокоиться о своем состоянии. Для этого еще на этапе планирования нужно постараться похудеть.

Уже во время беременности необходимо контролировать лишний вес, постараться не набирать больше положенного количества. Для этого совместно с врачом-диетологом составляется подробный план питания.

Для женщин с сахарным диабетом питание назначают по хлебным единицам. Это такая система, которая учитывает поступление углеводов с пищей. Для удобства женщинам дают специальные таблицы, в которых описано соответствие хлебных единиц каждому продукту.

Если причина лишнего веса в органической патологии, то изначально необходимо заняться ее лечением. Гипотиреоз, болезни эндокринной системы могут корректироваться медикаментозно.

Профилактика включает не только развитие ожирения, но и формирование осложнений. Поэтому необходимо определять группу риска и своевременно назначать медикаментозные препараты, а при необходимости прибегать к госпитализации.

Лишний вес при беременности (или ожирение) может вызвать осложнения для будущей мамы и для ребенка. Причем, тем выше вероятность развития осложнений беременности. Но есть вещи (о них мы расскажем ниже), которые вы можете сделать до беременности и уже во время нее, чтобы выносить здорового ребенка.

Чтобы знать, есть ли у вас избыточный вес, нужно . ИМТ является показателем, который представляет собой отношение вашего веса к вашему росту. Во время беременности рассчитывать ИМТ нет смысла, поскольку никогда не знаешь наверняка, сколько весит ребенок, плацента и околоплодные воды.

Если у вас до беременности избыточный вес, ваш ИМТ будет иметь значение от 25 до 29,9. Примерно 1 из 3 женщин (33%) репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет) имеет избыточный вес. Если у вас до беременности есть ожирение, ваш ИМТ будет 30 или выше. Примерно 1 из 5 женщин (20%) страдает ожирением.

Лишний вес для женщин (как для беременных, так и для небеременных) опасен тем, что может вызвать:

  • эндокринные нарушения;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • варикозное расширение сосудов, особенно вен на ногах.

Осложнения беременности, вызванные избыточным весом

У женщины, имеющей избыточный вес (и уж тем более у страдающей от ожирения!), намного выше, чем у беременных женщин с нормальным весом, риск получить во время беременности определенные проблемы со здоровьем, которые включают в себя:

  • снижение фертильности (приводит к трудностям с зачатием);
  • бесплодие,
  • выкидыш;
  • мертворождение;
  • задержка развития плода;
  • высокое давление (гипертония) и преэклампсия;
  • преждевременное отхождение околоплодных вод;
  • осложнения во время родов (сильная потеря крови, развитие инфекций мочевыводящих путей);
  • необходимость кесарева сечения (из-за того, что у женщины слишком крупный плод).

Некоторые из этих проблем, такие как преэклампсия, увеличивают риск преждевременных родов, а досрочное рождение ребенка способно привести к проблемам с его здоровьем.

Большинство детей, матери которых страдают от ожирения или избыточного веса, рождаются здоровыми. Но если у матери было во время беременности ожирение, это может вызвать проблемы со здоровьем у ее ребенка. К таким проблемам относятся:

  • врожденные дефекты, в частности дефекты нервной трубки (ДНТ), затрагивающие головной и спинной мозг ребенка;
  • кислородное голодание (гипоксия);
  • нехватка питательных веществ;
  • недоношенность (если ребенок родится преждевременно);
  • и родовые травмы (чаще всего страдают плечи), вызванные тем, что ребенок слишком большой;
  • риск развития заболеваний центральной нервной системы, порока сердца и невралгии (судорожного синдрома);
  • смерть ребенка после рождения;
  • ожирение у ребенка в детском возрасте.

Что вы можете сделать?

1. Перед зачатием ребенка обязательно пройдите медобследование. Ваш лечащий врач может подобрать вам специальную диету и комплекс физических упражнений, которые эффективны для сжигания жиров (если врач не может сделать этого сам, он направит вас к узкопрофильным специалистам – к диетологу, тренеру по фитнесу). Эти мероприятия помогут вам похудеть, прежде чем вы забеременеете.

2. Как можно раньше встаньте на учет по беременности и посещайте все пренатальные приемы у врача-гинеколога! Не пренебрегайте визитом к врачу, даже если вы считаете, что у вас все прекрасно!

3. Узнайте у вашего доктора, какая прибавка веса за беременности будет для вас наиболее оптимальной. Учтите, что женщины с избыточным весом должны набрать не больше 6,8 – 11,3 кг за всю беременность. А женщинам, страдающим от ожирения, нельзя набирать больше 4,9 – 9,0 кг за беременность.

4. Не пытайтесь похудеть во время беременности! Сейчас совсем не время садиться на диету! Большинство диеты сокращают поступление в организм питательных веществ, в которых ваш ребенок нуждается для роста и здоровья. Лучше поговорите с диетологом, который поможет вам спланировать свое питание. Напоминаем, что питание женщины во время беременности должно быть по максимуму сбалансированным и здоровым!

5. Делайте почаще физические упражнения, если у вас нет к этому противопоказаний. Ходьба, плавание, езда на велотренажере, гимнастика для беременных и занятия йогой – вполне безопасные формы физической нагрузки во время беременности.

6. Многие женщины, пытаясь похудеть, полностью исключают из рациона питания жиры. Этого делать нельзя! Жир крайне необходим для нормального развития плода, лучше сократить употребление простых углеводов (белый хлеб, рис, сладкое, мучное) поэтому обогатите свой рацион полезными продуктами, содержащими жиры и белки, такими как сметана, цельное молоко, сыр, яйца, куриное белое мясо (без шкурки), сливочное масло, йогурт, нежирная рыба. Если вы страдаете от ожирения, то цельное молоко, сметану и йогурт лучше заменить на обезжиренные.

7. Ограничьте употребление соли, она способствует задержке жидкости в организме, а соответственно может стать причиной отеков. Также стоит ограничить чай, шоколад и кофе, которые не только содержат много кофеина, но еще и дают вам лишние, никому не нужные калории, и усложняют усвоение организмом фолиевой кислоты, железа и кальция.

8. Не переедайте, порции должны быть небольшими. Лучше кушать по нескольку раз за день. Женщинам с избыточным весом рекомендуется сократить суточную потребность в калориях на 10 – 15% (если вы вынашиваете многоплодную беременность, то о том, сколько вам надо калорий, вам стоит обязательно проконсультироваться с диетологом).

Если у вас лишний вес при беременности, главное – не впадайте в крайности, не голодайте, а просто научитесь контролировать свой аппетит и вес! Учтите, что голодание чревато такими последствиями, как выкидыш, недостаточный набор веса плодом, повреждение мозга и нарушение обмена веществ у ребенка.

Нет похожих статей по теме.

ПРОЙДИТЕ ТЕСТ (10 вопросов).

Ожирение – это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в частности с накопление избыточного количества жира в клетках организма. Не редко ожирение можно наблюдать и у беременных.

К развитию этой болезни ведет не только превышение калорийности в рационе питания, но и заболевания эндокринной, центральной нервной системы, малоподвижный образ жизни, наследственность. При одном полном родителе риск ожирения у ребенка достигает 50%, у двух же 80%. Если сравнивать с родителями с нормальной массой тела процент ожирения у детей и не достигает 8%. При постановке этого диагноза применяется показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается соотношением массы тела (в кг) к квадрату роста человека (м²). ИМТ более 29 свидетельствует о избыточной полноте.


У женщин с ожирением, беременность зачастую протекает с развитием таких осложнений как артериальная гипертензия, гестоз, гипоксия плода, токсикоз, преждевременные роды, перенашивание беременности. И часто такая беременность заканчивается Кесаревым сечением, в связи со слабостью родовой деятельности. Это хирургическое вмешательство в последующем не только влияет на здоровье матери (риск послеродовых кровотечений, эндометрита, тромбоэмболий), но и на ребенка. У детей “кесарят” могут возникнуть проблемы с дыхательной, пищеварительной, иммунной и нервной системами, не редко возникает перинатальная энцефалопатия, они плохо адаптируются к новым жизненным условия, по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути.

Так же следует уточнить, что беременность, осложненная ожирением, требует более пристального внимания таких врачей, как гинеколог-эндокринолог, кардиолог и терапевт. Увеличивается кратность проведения обследований ЭКГ, проверка глюкозы крови, холестерина и билирубина. Таких женщин госпитализируют за 1.5-2 недели до предполагаемых родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания беременности.

Следует уделить особое внимание рациону питания у таких женщин. Суточное потребление калорий у них не должно превышать цифры 2000. Основной пищевой приоритет должны составлять такие белковые продукты, как нежирные сорта мяса, рыба, молочные продукты. Сократить потребление легкоусвояемых углеводов (кондитерские и мучные изделия, сдоба, шоколад, манные и рисовые каши) до 100 граммов в день, так как у беременных углеводный обмен переключается на жировой, чтобы избежать гипергликемии у плода. Включать в свой рацион сырые овощи и фрукты и сократить количество соли и жидкости, во избежании отеков. Полностью исключить употребление приправ, пряностей которые усиливают аппетит. Чтобы снизить возбудимость пищевого центра допустим частый (6-8 разовый) прием пищи, имеющей низкую калорийность и восполняющую объем в желудку, что устраняет чувство голода.

Женщинам с излишней полнотой надо увеличить физическую активность и заниматься лечебной гимнастикой в соответствии со сроком беременности и степенью ожирения. Это активирует процессы расщепления жира в клетках.

Зачастую беременным особенно трудно бороться с лишним весом и соблюдать выше изложенный образ жизни, так как в этот период все располагает к избыточному накоплению подкожно-жировой клетчатки, чтобы создать условия для вынашивания плодного яйца. Тут же особую роль должен играть материнский инстинкт, что прежде всего женщина ответственна за здоровье и развитие ее ребенка.

В заключении стоит уточнить, что ожирение не является противопоказанием для беременности и при соблюдении всех этих рекомендаций у женщин с ожирением повышается шанс благополучно выносить и родить здорового ребенка.

Комментариев: 11 »

    Ожирение очень негативно влияет на организм самой женщины, что уже говорить о ребенком. Женщина с ожирением рискует жизнью своего младенца, ведь риск выкидыша увеличивается вдвое.

    В необходимости контроля за питанием во время беременности убедилась на собственном примере.Во время первой наслушалась всяких страшилок и бабушкиных рассказов,кушала в буквальном смысле “за двоих”.В результате набрала больше 20кг и,естественно,появились всякие проблемы-одышка,отёки,было трудно ходить,да и вес уходил потом с большим трудом.Наученная горьком опытом,во второй раз сделала ставку не на количество,а на качество пищи.Старалась есть часто и только полезную еду(овощи,фрукты,молочное и т.д.).Наверно поэтому набрала всего 10 кг и чувствовала себя замечательно до самых родов.Кстати,с малышом тоже всё в порядке.

    Я видела, когда у меня подружка набрала вес во время беременности. Ей было очень тяжело ходить. На ребенка не повлияло, но потом снизить вес было проблематично. Ноги отекли страшно. Нужна элементарная диета и кушать только полезное все.

    У меня преэклампсия началась, но быстрого набора веса не было и все равно я виню себя, что надо было следить за питанием, не есть соленное и быть на диете это все важно и для ребенка и для своего здоровья.

    Хочу отметить, что недостаточный вес тоже не очень полезен при беременности и для мамы, и для ребёнка. Излишний вес увеличивает риск появления диабета беременных, позднего токсикоза, потом тяжело рожать и сбрасывать лишние килограммы. Но нельзя голодать и устраивать разгрузочные дни, потому что при недостатке веса можно родить малыша с недостаточной массой тела, у него могут быть повреждения мозга и обмена веществ, а ещё угроза выкидыша имеет больше шансов появиться.

    Ничего хорошего как до беременности, так и во время беременности ожирение не приносит. Но резко менять рацион при вынашивании ребенка нельзя. Главное питаться здоровой пищей и не сидеть на месте.

    Во время беременности с ожирением будет полезным не просто не сидеть на месте, а выполнять ряд физических упражнений и делать это регулярно, не смотря даже на то, что порой тяжело даже просто с кровати встать.

    Ни в коем случае нельзя допускать ожирения во время беременности. Важно соблюдать диету, которую назначит врач. А если активные движения невозможны, надо ходить пешком. В противном случае будут тяжело протекать роды.

    Про выкидыши не соглашусь, у меня было ожирение во время беременности и проблем с угрозами не было. А вот то что беременность переношенная – правда. Оба раза рожала на 42 неделе, и то схватки стимулировали потому что не начиналась родовая деятельность. Но рожала сама, а не кесаревым сечением.

    Недавно прочитала про интересные исследования американских ученых. Оказывается только стройные до беременности женщины переживают по поводу лишних килограммов, которые они наберут в “интересном” положении. Дамы с пышными формами наоборот едят все подряд и любых количествах, утверждая, что их фигура значения не имеет, главное, чтобы ребенок родился здоровеньким

    Во время беременности необходимо следить за своим весом, ведь состояние мамы напрямую связано со здоровьем ребёночка. Лучше во время пересмотреть совё питание, чем рисковать здоровьем ребёнка. Ведь казалось бы безобидное питание за двоих может спровоцировать диабет, осложнение беременности, преждевременные роды, проблемы с весом у ребёночка. Следствием избыточного веса мамы могут быть неврологические заболевания у малыша, проблемы с сердечком малыша. Если только появились намёки на лишний вес во время беременности необходимо сразу пересмотреть свой рацион и образ жизни.

Основным признаком ожирения является избыточное накопление жировой ткани в организме. Жировая ткань - депо (место накопления) поступившей энергии. Чем больше жировой ткани, тем выше количество «лишней» энергии, полученной из пищи и не израсходованной.

Откуда берутся жировые «запасы»?

Факторы развития ожирения многообразны и могут воздействовать как совместно, так и обособленно. Наиболее распространенными из них являются такие, как особенности поведения (гиподинамия - снижение двигательной активности, переедание), генетическая предрасположенность, нарушения эндокринной системы. В результате многочисленных исследований установлено, что ожирение в детстве - мощный предрасполагающий фактор ожирения в зрелом возрасте, особенно когда им страдают один или оба родителя. Так, при нормальной массе тела родителей ожирение встречается только у 9% детей, при ожирении одного родителя - у 50%, а при ожирении обоих родителей - в 70% случаев.

В головном мозге есть специальный центр, гипоталамус, отвечающий за чувство голода и насыщения. Постоянное переедание приводит к нарушению работы гипоталамуса, и нормальное количество съеденной пищи уже не может подавить чувство голода, поэтому человеку приходится есть все больше и больше. Избыточная пища откладывается как бы «про запас» в жировое депо, что ведет к увеличению количества жира в организме, то есть к развитию ожирения.

Какой вес – лишний?

В нашей стране степень ожирения принято определять по формуле Брока: масса тела = рост в см - 100. Превышение массы тела до 30% относят к I степени ожирения, от 30 до 50% - ко второй, от 50 до 100% - к третьей степени и более 100% - к четвертой.

Так, при росте 170 вес не должен превышать 70 кг, I степень ожирения возникает при весе до 91 кг, II степень - до 105 кг, III степень - до 140, IV степень - более 140 кг.

Западные врачи предпочитают пользоваться индексом массы тела (ИМТ), который определяется как отношение массы тела (в кг) к росту (в м2). Показатели ИМТ от 25 до 30 кг/м2 указывают на избыточную массу тела, а более 30 кг/м2 уже позволяют поставить диагноз «ожирение».

В экономически развитых странах мира примерно четверть населения имеет массу тела, на 15% превышающую норму. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, при сохранении существующих темпов роста ожирения его уровень к 2010 г. возрастет в среднем еще на 8%. Таким образом, к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн. человек с диагнозом «ожирение». Результаты ряда эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в Европе число пациентов с ожирением в популяции составляет около 30%, а с избыточной массой тела - около 25%. Аналогичные показатели зарегистрированы и в России.

Возможные проблемы

Беременность. Во время беременности создаются благоприятные условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите будущего ребенка. Это обусловлено гормональной перестройкой в организме женщины, а именно повышенным синтезом прогестерона и хорионического гонадотропина (гормонов, поддерживающих беременность) и дефицитом эстрадиола, вырабатываемого яичниками преимущественно вне беременности. Действие этих гормонов и обусловливает отложение жировой ткани преимущественно в области молочных желез, ягодиц, бедер, живота.

У больных с ожирением беременность редко протекает без осложнений. К наиболее распространенным относят гестационный диабет, или диабет беременных, артериальную гипертонию, гиперкоагуляцию (повышение свертываемости крови), нарушение работы сердца. А так же гестоз, характеризующийся повышением артериального давления, появлением отеков и белка в моче; токсикоз, инфекции мочевыводящих путей, невынашивание или перенашивание беременности (состояние, при котором беременность длится более 41-42 недель), преждевременное излитие околоплодных вод, рождение ребенка с большой массой тела (более 4000 г).

Самым опасным осложнением является преэклампсия - наиболее тяжелая форма гестоза, основными признаками которой являются повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст., диастолического давления выше 80 мм рт. ст., а также протеинурия (потеря с мочой более 3 г белка в сутки). Кроме вышеперечисленных симптомов могут наблюдаться признаки поражения других систем и органов: появление головных болей, болей в животе, нарушение зрения. При лабораторных исследованиях выявляют повышение уровня печеночных ферментов, изменения в свертывающей системе крови.

Ожирение оказывает влияние и на развитие ребенка. Как известно, фолиевая кислота играет ключевую роль в формировании нервной системы, а при ожирении ее обмен в организме беременной изменяется, что может привести к развитию пороков нервной системы у плода.

Роды. У женщин с ожирением не только беременность, но и сами роды протекают с рядом особенностей, что обусловлено гормональными перестройками. Внутренняя система, запускающая роды, у таких женщин к концу беременности остается несовершенной, и отсутствие формирования родовой доминанты (очага возбуждения в головном мозге) приводит к перенашиванию беременности, а впоследствии - к слабости родовой деятельности, тяжесть которой увеличивается пропорционально степени ожирения.

При слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции, врачи вынуждены прибегать к оперативному родоразрешению (кесареву сечению или наложению акушерских щипцов), чтобы избежать острого кислородного голодания у новорожденного. Но возможно, что необходимость операции кесарева сечения будет обусловлена несоответствием размеров таза матери и плода, так как у беременных с ожирением, как уже упоминалось выше, чаще рождаются дети с большой массой тела.

В свою очередь, оперативное вмешательство также сопряжено с большим количеством осложнений, так как выраженность подкожножирового слоя ухудшает заживление послеоперационных рубцов. У 6-30% рожениц с ожирением во время родов, а также в послеродовом периоде возникает кровотечение, причинами которого являются как нарушение сократительной способности матки, так и изменения в свертывающей системе крови.

Следует также помнить, что женщины, страдающие ожирением, входят в группу риска развития нарушений углеводного обмена, то есть возникновения сахарного диабета, поэтому через 2 месяца после родов или после прекращения лактации им нужно пройти обследование на определение уровня глюкозы в крови.

Вы можете приобрести хитроумные весы, анализирующие массу жира, мышц, костей. Во время беременности эти весы можно использовать только для взвешивания, так как они не «научились» еще учитывать массу плода, плаценты, околоплодных вод.

Как уменьшить риск?

Несмотря на наличие большого количества осложнений, ожирение не является противопоказанием к беременности. При подготовке к зачатию женщине необходимо проконсультироваться не только с. акушером-гинекологом, но и с эндокринологом; на протяжении всей беременности обязательным условием является выполнение всех рекомендаций врачей.

В первую очередь женщина должна контролировать свой вес. У беременных с нормальной массой тела прирост массы тела за беременность не должен превышать 10- 12 кг, из которых примерно 4 кг приходится на увеличение массы жировой ткани, а у беременных с ожирением, и тем более с ожирением тяжелой степени, прибавка массы тела не должна быть более 5-6 кг.

Большинству беременных с ожирением уже на первом визите к акушеру-гинекологу необходимо пройти тест на толерантность (устойчивость) к глюкозе. Тест заключается в определении уровня глюкозы крови через 1 час после приема внутрь 50 г глюкозы. При выявлении нарушений необходимо придерживаться особой диеты, а в отдельных случаях врач может даже назначить инъекции инсулина.

Для снижения возбудимости пищевого центра рекомендуется частый прием пищи (8-6 раз в сутки), при этом пища должна быть низкокалорийной, но занимать большой объем в желудке, что способствует устранению чувства голода. Из рациона необходимо исключить вкусовые вещества, повышающие возбудимость пищевого центра и усиливающие аппетит (острые, соленые блюда, бульоны), а также вещества, которые быстро всасываются и перевариваются (кондитерские изделия, сладости, сладкие фрукты).

Содержание белка в рационе беременной должно быть достаточным, составлять 20% от суточного рациона. Рекомендуемая доля жиров составляет примерно 30%, а углеводов - 50% от суточного рациона. То есть питание должно быть рациональным, не нужно делать упор только на мясные или только на молочные продукты, так же как и только на овощи и фрукты, ну и, конечно, не нужно злоупотреблять сладостями. Меню беременной женщины должно быть разнообразным. Зерновые составляют в нем 6 -11 частей, 3 - 5 частей - овощи, 2 - 4 части - фрукты, молочные продукты – 3 - 5 частей, 2 - 3 части - мясные изделия, бобовые или орехи, ну и 1 часть - сладости. Энергетическая ценность рациона зависит от ИМТ, но в среднем равна 2500 ккал в сутки.

Женщинам с ожирением следует уменьшить энергетическую ценность пищи, но не более чем на 10%, иначе поступающая пища не будет обеспечивать нормальный рост и развитие плода. Нужно заметить, что беременным с ожирением ни в коем случае нельзя голодать, так как при этом возникает кетонемия, то есть в крови женщины обнаруживаются продукты обмена веществ - кетоны, оказывающее неблагоприятное влияние на развитие плода.

Беременным с ожирением 1 -2 раза в неделю рекомендуется проведение разгрузочных дней. Вот некоторые из них (объем съедаемой пищи нужно разделить на 5-6 приемов).

Творожный: в день съедается 400 г обезжиренного творога, дополнительно разрешается 2-3 стакана чая без сахара (можно с лимоном) или отвара шиповника.

Яблочный: 1,5 кг сырых или печеных яблок. Разрешается 2 стакана чая без сахара.

Огуречный: 1,5 кг свежих огурцов, 2 стакана чая без сахара. Калорийность огурцов исключительно низка (в 2 раза меньше, чем капусты и в 3 раза меньше, чем яблок).

Салатный: салат из 1,2-1,5 кг различных сырых овощей (капусты, редиса, моркови, салата, огурцов) с добавлением растительного масла и 1 -2 ложек сметаны.

Начать лучше с творожного дня, поскольку творог создает более выраженное ощущение сытости, чем овощи и фрукты. Для контроля изменения массы тела полезно вести график результатов систематического взвешивания.

Помимо ограниченного по калорийности, но сбалансированного питания, для предотвращения избыточного отложения жира рекомендуется лечебная гимнастика. Значение такой гимнастики заключается в увеличении энергозатрат, способствующих мобилизации жира из депо. Комплекс упражнений для беременных подбирается индивидуально в зависимости от срока беременности, степени ожирения. Во время беременности нужно помнить, что основная задача - не снизить количество жировой ткани, а не набрать дополнительной, при этом обеспечивая нормальный рост и развитие плода.

Как лечат ожирение у небеременных?

  • снижение калорийности и изменение состава пищи;
  • увеличение физической активности;
  • психотерапия (чаще всего применяется так называемая поведенческая психотерапия). Медикаментозное и хирургическое лечение применяют только при ожирении III степени.

Ожирение представляет собой не только чрезмерное накопление жировой ткани в организме. Это хроническое тяжелое заболевание, способствующее формированию других тяжелых патологий, затрагивающих все органы и системы в организме. Если речь идет об избыточной массе тела у беременных женщин, то данный недуг способен оказать негативное влияние на процесс развития плода. Характер и тяжесть последствий для самой будущей матери и развивающегося ребенка напрямую зависит от . Только правильный подход к лечению избыточной массы тела поможет избежать отрицательных моментов со стороны здоровья. Несмотря на то, что ожирение и беременность являются совместимыми, данное состояние требует особого подхода.

Общие понятия

В процессе вынашивания ребенка, организм будущей матери сталкивается с кардинальной перестройкой гормонального фона. Это обстоятельство влечет за собой активный набор лишнего веса, что является вариантом физиологической нормы. Дополнительные килограммы появляются за счёт роста плаценты и увеличения объема околоплодных вод. Кроме того, молочные железы будущей матери увеличиваются в объеме за счёт роста жировой и железистой ткани. Эти физиологические механизмы направлены на обеспечение жизнедеятельности будущего ребенка. Если набор массы тела во время беременности не выходит за пределы допустимой нормы, то поводов для паники не существует.

Нормальная прибавка в весе за весь период вынашивания ребенка составляет от 8 до 12 кг. Если до наступления беременности у женщины присутствовала проблема лишних килограммов, то допустимая прибавка в весе должна составлять не более 6 кг. Если женщина обнаружила резкий скачок в весе, то это может указывать на задержку жидкости в организме, связанную с тяжёлой формой токсикоза (гестозом). Очень часто ожирение во время беременности возникает на фоне таких эндокринных нарушений, как сахарный диабет и диэнцефальная патология.

Перед тем как использовать всевозможные методики коррекции лишнего веса, каждой беременной женщине необходимо удостовериться в том, что лишний вес спровоцирован именно накоплением жировой ткани, а не задержкой жидкости в организме.

Степени ожирения

В медицинской практике выделяют 4 степени избыточной массы тела. При этом последняя степень характеризуется формированием так называемого , которое представляет большую опасность для здоровья и жизни человека.

  1. При развитии ожирения первой степени при беременности, должная масса тела увеличивается на 30%, что создает благоприятные условия для формирования патологий развития у плода. Если беременная женщина заметила подозрительную прибавку в весе, ей рекомендовано как можно быстрее обратиться за медицинской консультацией. При увеличении массы тела 1 степени, беременная женщина может ощущать повышенную утомляемость, одышку при ходьбе и поднятии по лестнице, а также наблюдать лишнее отложение жировой ткани в области бедер, ягодиц и живота.
  2. При ожирении 2 степени во время беременности, риск формирования характерных осложнений составляет не менее 70%. Это прогрессирующее тяжелое состояние ведёт не только к ухудшению самочувствия беременной женщины и плода, но и к снижению качества жизни в целом. Находясь на второй стадии, избыточная масса тела начинает всё хуже поддаваться корригирующим мероприятиям. Говорить о переходе заболевания во вторую степень можно при условии увеличения массы тела от 35 до 50%.
  3. 3 и 4 степень ожирения представляет собой тяжелое патологическое состояние, при котором масса тела беременной женщины увеличивается от 50 до 100%, и даже свыше. Такие состояния заканчиваются формированием тяжёлых последствий со стороны матери и ребенка в 100% случаев. Будущие матери, имеющие проблемы с избыточной массой тела, во время постановки на учет в женскую консультацию, проходят лабораторный тест на толерантность к глюкозе. Это лабораторное исследование призвано обнаруживать нарушения углеводного обмена с целью их дальнейшей коррекции.

К примеру, если у беременной женщины вес составляет 98 кг, а рост 164 см, то должная масса тела увеличена на 54, 6%, что эквивалентно ожирению 3 степени. При возникновении подобной ситуации, будущей матери потребуется консультация терапевта, эндокринолога и других медицинских специалистов.

Последствия лишнего веса у будущей мамы

Если беременная женщина страдает ожирением тела второй степени, то данное состояние может повлечь за собой серьезную угрозу для её состояния, а также для организма развивающегося плода. Кроме того, избыточная масса тела может послужить причиной необратимых последствий для процесса вынашивания ребенка. Беременная женщина, страдающая ожирением, находится в потенциальной группе риска по возникновению таких осложнений:

  1. Самопроизвольная остановка дыхания во время сна (апноэ). Учитывая то, что развивающийся ребенок оказывает давление на диафрагму, тем самым усложняя процесс дыхания, наличие избыточной массы тела является дополнительным провоцирующим фактором, приводящим к остановке дыхательной деятельности. Это состояние является крайне опасным, так как может привести к летальному исходу;
  2. Гестационная форма диабета. Чрезмерное накопление лишних килограммов в организме будущей матери, приводит к формированию сахарного диабета, который слабо поддаётся коррекции;
  3. Перенашивание беременности. Очень часто, на фоне ожирения 1 степени и выше, у женщин наблюдается увеличение срока вынашивания ребенка;
  4. Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполового тракта. У беременных женщин с избыточной массой тела существенно возрастает риск формирования урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний, которые могут послужить причиной самопроизвольного или преждевременного прерывания беременности;
  5. Проблемное родоразрешение. Нередко, ожирение является показанием для осуществления стимуляции родовой деятельности. Кроме того, беременным женщинам с лишним весом чаще требуется введение обезболивающих средств, облегчающих схватки;
  6. Преэклампсия. По причине накопления избыточного количества жировой ткани в организме, у женщин возрастают показатели артериального давления и наблюдаются белковые частицы в общем анализе мочи. Такое состояние несет за собой угрозу как для матери, так и для ребенка;
  7. Невозможность естественного родоразрешения. Большое количество лишних килограммов является препятствием для ведения стандартных родов. Таким женщинам чаще рекомендована процедура кесарева сечения. Важно учесть, что роженицы, страдающие ожирением, подвергаются высокому риску интраоперационного и послеоперационного нагноения рубцов. В случае повторной беременности, у таких пациенток отсутствует возможность рожать естественным путем;
  8. Тромбоз крупных сосудов. Избыточная масса тела во время беременности приводит к ухудшению реологических свойств крови, с последующим формированием кровяных тромбов в просвете кровеносных сосудов;
  9. Крупный плод. Увеличение размеров плода бывает вызвано, как правило, формированием сахарного диабета у беременной женщины. Если масса ребенка превышает 4 кг, то такой женщине рекомендовано оперативное вмешательство по типу кесарева сечения;
  10. Замершая беременность. Избыточная масса тела является одной из потенциальных причин внутриутробной гибели плодного яйца на ранних сроках гестации;
  11. Самопроизвольное или преждевременное прерывание беременности.

Еще одним крайне серьезным осложнением при ожирении во время беременности является так называемая перинатальная смертность. Процент встречаемости данного осложнения у рожениц с избыточной массой тела составляет не менее 15%. Основной причиной такого осложнения является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кроме того, у женщин с подобным диагнозом нередко встречается послеродовое гипотоническое кровотечение, которое вызвано нарушением свертывающей способности крови. Подобным ситуациям, чаще всего, подвержены беременные женщины, у которых нарушена синтетическая функция печени на фоне избыточной массы тела. Сама по себе беременность при ожирении является риском. К тому же, таким женщинам сложно забеременеть без дополнительной медицинской помощи.

Кроме осложнений со стороны материнского организма, столь серьёзное состояние, приводит к формированию таких последствий со стороны организма ребенка:

  1. Врождённые аномалии развития плода. Чрезмерная масса тела беременной женщины, является предрасполагающим фактором развития таких внутриутробных аномалии, как пороки развития клапанного аппарата сердца ребенка, а также дефекты строения нервной трубки, ведущие к патологиям со стороны центральной нервной системы;
  2. Хронические заболевания органов и систем, такие как патологии сердечной деятельности, аутоиммунные заболевания и сахарный диабет;
  3. Макросомия. Развитие ожирения у беременных женщин может послужить причиной увеличения весовых показателей развивающегося ребенка. В будущем такие дети склонны к накоплению избыточной массы тела.

Тактика ведения беременности и родов при лишнем весе

Будущие матери, страдающие ожирением, нуждаются не только в специализированной врачебной помощи, но и в постоянном наблюдении за динамикой состояния организма. Задачей каждого медицинского специалиста является контроль наиболее важных показателей состояние здоровья матери и развивающегося плода. Практика ведения беременности при ожирении той или иной степени, включает в себя такие пункты:

  • Регулярное проведение эхокардиографического исследования плода. В большинстве случаев медицинские специалисты рекомендуют беременной женщине выполнение процедуры ультразвукового исследования сердца ребёнка. Эта разновидность медико-диагностических манипуляций доступна для реализации на сроке с 20 по 22 неделю гестации. Целью данного исследования является исключение патологий клапанного аппарата сердца малыша;
  • Выполнение экспресс теста на предмет гестационного диабета. На сроке с 24 по 28 неделю беременности, пациентке рекомендуют выполнение так называемого орального глюкозотолерантного теста. Некоторым женщинам с избыточной массой тела, скрининговое тестирование рекомендуют на ранних сроках гестации;
  • Регулярное посещение женской консультации. Частые посещения данного медицинского учреждения оказывают положительное влияние на динамическую оценку состояния матери и развивающегося плода. При необходимости, беременным женщинам с ожирением назначают дополнительные ультразвуковые исследования с целью оценки показателей роста и веса малыша.

Тактика ведения беременности и родов у женщин с ожирением, напрямую зависит от таких факторов, как степень накопления лишних килограммов, интенсивность родовой деятельности, наличие или отсутствие сопутствующих патологий матери и плода, а также характер предлежания ребёнка в малом тазу. На основании полученных данных, медицинские специалисты оценивают возможность пациентки к естественному родоразрешению. При отсутствии такой возможности, женщине выполняется оперативное вмешательство (кесарево сечение).

Среди медицинских специалистов распространено мнение, что беременная женщина, страдающая той или иной степенью ожирения, должна быть госпитализирована в стационар за 7-14 дней до предполагаемого срока родов.

Подобная мера вызвана необходимостью реализации мероприятий, направленных на профилактику слабости родовой деятельности и перенашивания беременности. Такая поддержка улучшает энергетические процессы в мышечной оболочке матки, тем самым повышая биопотенциалы к физиологическому сокращению.

Для достижения подобного результата используется 10% раствор кальция хлорида, эстрогены, аскорбиновая кислота и 40% раствор глюкозы. Если у роженицы с ожирением отсутствуют показания для выполнения кесарева сечения, то в процессе родовой деятельности ей рекомендовано как можно чаще вводить обезболивающие и спазмолитические средства. Если имеется проблема слабости родовой деятельности, то наряду с такими препаратами, как Окситоцин, пациентке вводят Гидрокортизон и Инсулин в малых дозах.

Для достижения кислотно-щелочного равновесия в организме и профилактики патологического ацидоза, медицинские специалисты выполняют инъекционное введение 5% раствора натрия гидрокарбоната. Кроме того, обязательным условием является медикаментозная профилактика интраоперационных и послеоперационных кровотечений.

Лечение

Комплексная терапия ожирения во время беременности, заключается в увеличении мобилизации жиров из так называемых депо, а также уменьшении энергетической ценности потребляемых продуктов питания. Практика так называемых лечебных голоданий категорически запрещена во время беременности, так как данные эксперименты приводят к ухудшению общего состояния матери, развитию железодефицитной анемии, а также формированию аномалий развития плода. Независимо от степени накопления лишних килограммов в организме беременной женщины, ее рацион должен содержать кисломолочную продукцию, куриные яйца, мясо и рыбу. Эти пищевые продукты обладают запасом необходимых микроэлементов, которые обеспечивают гармоничное развитие и рост будущего ребенка.

Ключевыми моментами оздоровительной диеты при ожирении является рациональность и сбалансированность. Прием пищи должен осуществляться дробно, небольшими порциями по 5-6 раз в день. Соблюдение правильных диетических рекомендаций позволит восстановить нарушенные обменные процессы, а также создать отрицательный энергетический баланс. Первостепенной задачей для будущей матери является ограничение калоража за счёт снижения потребления углеводной пищи. Оптимальное количество калорий для беременной женщины составляет до 2500 ккал. Углеводная составляющая должна быть компенсирована за счёт употребления в пищу таких продуктов питания, как свежие ягоды, овощи, хлеб из муки грубого помола, а также фрукты (за исключением высокоаллергенных). Под ограничения попадают кондитерские изделия, ягодные и фруктовые джемы, мёд и свежая выпечка. Несмотря на то, что беременные женщины с лишним весом нуждаются в ограничении углеводов, резкое снижение количества потребляемой углеводной пищи может привести к трансформации белков в углеводные соединения. Такой процесс не пойдет на пользу организму будущей матери.

Жировая составляющая рациона должна быть компенсирована за счёт употребления сливочного и растительных масел. Такие продукты, как маргарин, спреды, говяжий и свиной жир должны быть полностью исключены из рациона.

Кроме того, в организм беременной женщины должно поступать необходимое количество белков, так как эти элементы является не только строительным материалом для всего организма, но и являются структурной частью гемоглобина. Дефицит белка в организме является одной из основных причин анемии во время беременности. Белковую составляющую рекомендовано черпать из таких продуктов, как цельное молоко, нежирные сорта рыбы и мяса, а также куриные или перепелиные яйца. Особое внимание необходимо обратить на количество потребляемой поваренной соли. Её избыток приводит к излишнему накоплению жидкости в организме, с последующим увеличением массы тела. Ежедневное допустимое количество соли составляет не более 5 г.

Если будущая мать соблюдает рациональное питание, её прибавка в весе в течение второй половины беременности не превышает 300 г каждые 7 дней. Для будущей мамы с избыточной массой тела полезны так называемые разгрузочные дни, которые включают употребление кисломолочных продуктов, фруктов и фруктовых соков. Частота разгрузочных дней должна составлять не более одного раза в 7 дней. В течение этого дня допустимо употреблять не более 600 г творога с низким процентом жирности, 1- 2 стаканов обезжиренного кефира и чая без сахара. Полезно употребление свежих и печеных яблок без добавления сахара.

Кроме вышеупомянутых диетических рекомендаций, беременной женщине, страдающей ожирением, рекомендовано выполнение лечебной гимнастики, целью которой является активизация обменных процессов в организме и повышение утилизации жиров. Подбор соответствующих упражнений и их кратности, ведется в индивидуальном порядке, с учетом запущенности патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний у беременной женщины. Во время прохождения комплексной терапии ожирения, каждой будущей маме рекомендовано постоянно контролировать уровень глюкозы в крови.

Профилактика

Если будущая мать не желает столкнуться с проблемой ожирения, то ей рекомендовано соблюдать простые правила, которые направлены на поддержание обменных процессов в организме. К таким правилам относят:

  • В случае наследственной предрасположенности к набору избыточной массы тела, каждой беременной женщине рекомендовано соблюдать рациональную и сбалансированную диету. Такая диета предусматривает употребление свежих фруктов и овощей, а также ограничение макаронных, хлебобулочных и кондитерских изделий. Кроме того, приемы пищи должны быть разбиты на 5-6 раз;
  • Занятия лечебной гимнастикой, подобранной лечащим врачом в индивидуальном порядке;
  • Своевременная постановка на медицинский учет в женской консультации. Данная процедура должна быть реализована до 12 недели гестации;
  • Постоянное наблюдение у специалиста акушера-гинеколога;
  • Введение категорического запрета на употребление алкогольных напитков и табакокурения.